El trasplante de órganos en el Uruguay

EL SISTEMA DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS

Introducción necesaria

Por mi condición de trasplantado hepático, he vivido en carne propia el proceso que el mismo conlleva, así como la forma como es tratado y desarrollado en el Uruguay. Como la mayoría de mis compatriotas, cuando me enfrenté, diagnóstico médico mediante, a la situación extrema de tener que recurrir a ese procedimiento, como forma de preservar mi propia existencia, era absolutamente ignorante de como el tema era tramitado y atendido en este país, en el marco de un sistema de salud que, como corresponde a un país con dificultades sociales reales, tiene importantes limitaciones.

El análisis siguiente, procura aclarar, de forma muy sintética y elemental, como no podía ser de otra manera, proviniendo de una persona absolutamente “ignorante” de temas de medicina y de gestión de salud, cual es la realidad de la situación en el Uruguay. Apunta, dentro de la información recabada, a establecer un comparativo con otras realidades y con la impronta que el tema en sí tiene en la agenda global. De los elementos que aquí se volcarán, quienes accedan a su lectura formarán su propia opinión al respecto, pero tengo la obligación humana y ética de decir, desde ya y sin rodeos, que no puedo menos que sentir orgullo de vivir en un país que, pese a su pequeñez y carencias, es capaz de brindar un servicio de la calidad y humanidad como el que yo y tantos hemos recibido, tal vez en el momento más crítico de nuestras vidas.

Debo dejar aclarado, de forma explícita, que, tanto la intervención quirúrgica del trasplante propiamente dicha, así como la asistencia en el CTI y el acceso a las instalaciones y equipos médicos de alta complejidad. Así como la atención de todos los profesionales de distintas áreas conexas, y también la medicación específica de inmunosupresores, que continúo tomando, me fue y es proporcionada de forma totalmente gratuita.

Además de tener como objetivo la difusión de esta parte de nuestra realidad nacional que, seguramente, es desconocida por la mayoría de la población, como lo era para mí previo al planteo de mi situación personal, la de sensibilizar a los lectores sobre la importancia de obrar y acceder a la condición de donantes, así como de comparar nuestra realidad con otras, el presente quiere ser una muestra más de mi más profundo agradecimiento a todos los que conforman el equipo médico de Hepatología del Hospital Militar, centro de asistencia donde fui operado y continúo atendiéndome. Al servicio indicado accedí por derivación de mi mutualista, el Centro de Asistencia Médica de Salto, mediante el financiamiento del Fondo Nacional de Recursos, a los cuales hago extensivo mi reconocimiento y profundo agradecimiento. Igualmente, a las decenas de familiares, amigos y compañeros que, voluntariamente, donaron sangre y plaquetas requeridas para la intervención.

Obviamente que merece un párrafo aparte y una mención especial esa persona, a la que nunca conoceré, ni sabré sus datos filiatorios, cuyo hígado sigue vivo en mi interior y me permite estar un rato más en este mundo. Es muy difícil explicar lo que se siente frente a una circunstancia como la que la vida me ha puesto de frente, creo que no es algo que pueda expresarse con palabras, pertenece a una forma de comunicación bastante más profunda. En ese ser humano, vaya también mi reconocimiento y abrazo del alma a todos los donantes que nos permiten, a quienes accedimos a un trasplante, seguir recorriendo el camino de la vida.

Monumento al donante. Hospital Pereira Rosell, Montevideo

Sobre el costo de los trasplantes

Este punto, de excluyente importancia, desde que estamos hablando de la propia vida de los enfermos, está sujeto a diferentes variables y se mueve dentro de un margen bastante amplio. Al mismo se puede acceder mediante el servicio de salud, público, privado o del denominado turismo médico.

La siguiente tabla, recoge una síntesis promedial de acuerdo a la información recabada de diferentes fuentes. Puede servir para tomar como referencia ya que recoge datos de diferentes lugares del planeta, siendo importante la aclaración de que, en la gran mayoría de los países de las zonas periféricas, dicha intervención, directamente no se realiza, debiendo quienes la necesitan, viajar a otros lugares, extremo que, obviamente, limita drásticamente el acceso al mismo.

Nota: Precios en dólares americanos

Fuentes: MediGence, Optum Business, Turquie Santé.

Factores que determinan el costo

Básicamente pueden establecerse dos grupos de factores:

• Obtención del órgano:

Legalmente, la donación puede ser gratuita, pero hay importantes costos logísticos, entre los cuales corresponde anotar: traslado del órgano, recuperación y mantenimiento, proceso del trasplante y preservación. El costo de estos procedimientos oscila entre los U$S 500.- y U$S 45.000.-

• Complejidad hospitalaria:

Dentro de este punto están incluidos los cuidados intensivos, el equipo médico altamente especializado, así como los insumos médicos (plasmas, plaquetas, etc.) y todos los medicamentos requeridos a lo largo del proceso

Algunas consideraciones de interés

Los sistemas públicos: En algunos países, como son el caso de España y Uruguay, el servicio, integralmente, puede llegar a ser totalmente gratuito

El mercado ilegal: Más allá del costo “de mercado”, regulado por ley en cada país, que tiene cada órgano, la obtención del mismo al margen de la ley ha generado lo que se conoce como el “tráfico de órganos”, actividad que integra el grupo de las delictivas de alto riesgo, como el juego clandestino, la trata de personas y el narco tráfico. Una estimación bastante superficial, establece que el precio promedio de un órgano ronda los U$S 200.000.-, en tanto que el donante, en el caso de riñón, o los familiares del fallecido, no reciben más que un monto que ronda los U$S 3.000.-

Otros: El corazón es el órgano más caro, atendiendo el costo del procedimiento médico y la complejidad de los requerimientos que se prevén de por vida para el paciente.

Se estima que el mercado negro de órganos y los correspondientes procesos médicos que se desarrollan con los mismos, constituye un negocio global que mueve billones de dólares.

Respecto a los costos en el mercado de órganos legal, los precios de los órganos pueden estimarse en los siguientes parámetros:

-Corazón: U$S 1.000.000.-

-Hígado: U$S 557.000.-

-Riñón: U$S 262.000.-

Los órganos se ofrecen a precios más bajos en el mercado negro, pero nunca se sabe de dónde provienen, el mercado negro de órganos es obviamente poco transparente, pero genera cuantiosas ganancias. Se sabe que los donantes de órganos en países en desarrollo, que venden órganos para alimentar a sus familias, obtienen mil o tres mil dólares por órgano. Igualmente, el turismo de trasplantes genera miles, quizás decenas de miles de dólares, producidos de personas que han sido hechas víctimas en todo el mundo cada año.

Los precios en el mercado ilegal, en promedio, indican que los riñones extraídos y vendidos ilegalmente se venden entre 50.000 y 120.000 dólares, los hígados entre 99.000 y 145.000 dólares, el precio de un corazón entre 130.000 y 290.000 dólares, los pulmones entre 150.000 y 290.000 dólares, mientras que un páncreas puede costar entre 110.000 y 140.000 dólares.

También se comercializan órganos para otros fines, como los trabajos de investigación científica. Hay casos concretos de personas procesadas por comercializar con algunas universidades diferentes partes del cuerpo como cabezas y cerebros, entre otros.

La consideración de este punto resulta de fundamental importancia para valorar, no solamente

el beneficio que implica el acceso gratuito y con todas las garantías sanitarias al trasplante, en un país como el Uruguay, sino además, para considerar como una reglamentación referida a un tema específicamente de la salud, repica en otros planos como la seguridad y la transparencia. En efecto, en un medio donde los trasplantes se desarrollan de esa forma, se minimiza notoriamente el riesgo inmediato de ser víctima de un acto delincuencial de semejante magnitud.

La realidad uruguaya

Uruguay está primero en el ranking en la relación población/cantidad de trasplantes de órganos y tejidos a nivel de toda América Latina. El promedio anual es de ciento cuarenta intervenciones de riñón, veinticinco de hígado y ciento cuarenta injertos de córnea.

Actualmente, mediante la vigencia de la Ley N° 18.968, desde el año 2012, todos los habitantes del país somos donantes “de oficio”, es decir, que los órganos de las personas que fallecen están potencialmente disponibles, a menos que haya una solicitud expresa, firmada en vida, por parte de la persona, en sentido contrario. Esta disposición varió sustancialmente el criterio anterior, mediante el cual la persona manifestaba, de manera voluntaria, su deseo de ser donante, lo cual limitaba notoriamente las posibilidades.

Pese a que la normativa permite un acceso más fluido, la magnitud de las listas de espera de los pacientes a ser trasplantadas, sigue siendo de importancia, produciéndose esperas prolongadas. Los reportes permiten establecer que se trata de una dificultad que se registra a nivel mundial.

Consideraciones de la Ley 18.968

El artículo primero establece que toda persona mayor de edad que, en pleno uso de sus facultades, no haya expresado su oposición a ser donante por alguna de las formas previstas en lo que indicará en el artículo siguiente, se presume que ha consentido a la ablación de sus órganos, tejidos y células en el caso de fallecimiento, ya sea con fines terapéuticos o científicos

No obstante lo indicado, en cualquier momento que lo desee, la persona, en pleno ejercicio de sus facultades, puede afirmar o revocar su voluntad de ser donante con los fines establecidos. Como ya se ha indicado, la ley es muy clara en cuando a respetar la voluntad de decisión de las personas, ya sea por razones, religiosas, filosóficas u otras causales. Esta información, en cualquiera de ambos sentidos, es de carácter estrictamente confidencial.

También se establece que, por las circunstancias en que se produjera la muerte, en caso de ser necesario una pericia forense, la ablación podrá realizarse siempre que esté autorizada por el Juez Penal de turno, previo informe médico forense. En el caso de los menores o personas discapacitadas intelectualmente, el consentimiento debe otorgarlo su representante legal.La ley fija igualmente la responsabilidad del Ministerio de Salud Pública en cuando a la instrumentación y autorización de los programas, tanto terapéuticos como científicos, que se desarrollen con los órganos donados, así como de la habilitación de los locales, instalaciones y equipamientos que se utilizarán.

Igualmente, es importante aclarar que la reglamentación que rige para toda la operativa, establece el total anonimato del donante, quien recibe el órgano no tiene el más mínimo acceso a los datos del mismo. De esta forma, se preserva de forma terminante la privacidad de las partes y sus respectivos vínculos, como forma de generar un relacionamiento de recíproco respeto y poner en primer plano, de forma excluyente, el procedimiento médico y los objetivos que el mismo persigue.

Creación y reglamentación del banco de tejidos y órganos

Ya en el año 1971, mediante la ley 14.005, en el Uruguay se establecen normas para la realización de trasplantes, a modo de referencia, el primer trasplante de órganos que se realizó a nivel mundial, data del año 1954, fue un trasplante de riñón realizado por el doctor Joseph Murray en Boston. Este comparativo da idea de la importancia que el sistema médico le dio al tema en Uruguay, ya desde la primera hora.

En la reglamentación se establece que el Ministerio de Salud Pública organizará el Registro Nacional de Donantes. En una tarea realizada en conjunto con la Facultad de Medicina de la UDELAR, se establece que en el Hospital de Clínicas se llevará adelante la instalación del Banco Nacional de órganos y tejidos, desarrollándose la normativa correspondiente. El hecho se concretará finalmente en 1978.

Se inicia a partir de ese momento un proceso de marchas y contramarchas hasta que, sorteando dificultades, fundamentalmente de carácter presupuestario, el proceso tiende a encaminarse en el año 1996, con la creación de la denominada Unidad Ejecutora 071, la que funciona hasta el presente en el referido Hospital de Clínicas, en su carácter de hospital universitario.

Comienza a funcionar efectivamente, el Instituto Nacional de Donación y Trasplantes de Células y Tejidos (INDT), hecho que estaba previsto en la referida normativa de 1978. A continuación, se señalan algunos de sus principales cometidos y funciones:

-Misión: Posibilitar a todo integrante de la población del país que así lo requiera, sin distinción de naturaleza alguna más que la pertinencia terapéutica, el acceso equitativo y oportuno a los beneficios de una atención integral en materia de trasplantes de células, tejidos y órganos y medicina regenerativa; amparando a los habitantes de la República en su derecho a la protección de la salud y a la satisfacción efectiva de sus necesidades y demandas

-Objetivo estratégico: Brindar atención equitativa e integral en materia de trasplantes de células, tejidos, órganos y medicina regenerativa a toda la población uruguaya, de conformidad a los principios legales y éticos y a los conocimientos científicos vigentes, fortaleciendo y coordinando la actividad transplantológica en el Uruguay para la mejora de la salud de la población.

-Cometidos generales y específicos: refiere a todo lo que concierne al establecimiento de políticas que regulen los sistemas de donación, conservación de órganos, acceso de los pacientes a los servicios, promover la donación de órganos y la realización de los procedimientos quirúrgicos de trasplante, entre otros igualmente importantes

Trasplante hepático en Uruguay

El trasplante hepático (TH) constituye el tratamiento de elección en pacientes con enfermedades hepáticas severas e irreversibles, sin opción de tratamientos alternativos eficaces. La medición de indicadores de calidad permite detectar problemáticas susceptibles de ser mejoradas a fin de optimizar los resultados.

Para desarrollar el procedimiento correspondiente, funciona el Programa Nacional de Trasplante Hepático (PNTH) en Uruguay, está establecido y centralizado en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HCFFAA) desde julio de 2009, con apoyo y en coordinación con el Hospital de Clínicas. Ofrece tratamiento definitivo para enfermedades hepáticas terminales, tanto en lo que refiere al procedimiento quirúrgico en sí, como a su atención pre y post operatoria. Financiado por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) para usuarios públicos y privados, registra tasas de supervivencia superiores al 80% al año y 75% a los 5 años, alineadas con estándares internacionales. 

El programa cubre a pacientes con hepatopatías crónicas y agudas, con más de 300 trasplantes realizados en sus primeros 15 años, como se ha indicado, el FNR financia el procedimiento, incluyendo el estudio pre trasplante, la cirugía y el seguimiento post operatorio, asegurando la cobertura sin costo directo para el paciente.

Se han logrado reducir las listas de espera al aumentar el promedio anual de trasplantes, además de prescindir de la necesidad de viajar al exterior, principalmente a Argentina, el lugar más frecuente, pasando a realizar los procedimientos en el país. La atención incluye un equipo multidisciplinario que está integrado por hepatólogos, cirujanos de trasplante, anestesistas, intensivistas, enfermería especializada y apoyo psicosocial y procesos de recuperación. 

La Jefa del Programa Nacional de Trasplante Hepático, Solange Gerona, quien lidera el proyecto, al cumplirse los primeros diez años del programa, en 2019, expresaba que en la década se llevan trasplantadas 190 personas en las instalaciones del Hospital General de las Fuerzas Armadas, a un promedio de entre 20 y 25 procedimientos al año, y la causa principal es cirrosis, aunque hay pacientes con enfermedades catalogadas como agudas. Las causas son variadas: consumo de alcohol, enfermedades autoinmunes, hepatitis B y C; un 20 % se debe a hepatocarcinomas (cáncer de hígado).

La especialista detalló que la experticia del equipo, compuesto por unas 60 personas, determina que las internaciones sean breves. Los tiempos de espera son comparables a los registrados respecto a prestadores de otros países y los resultados fueron valorados como gratificantes, ya que se alcanza un alto nivel de sobrevida a cinco años. En el 75 % de los casos, los pacientes trasplantados viven incluso cinco años después de la intervención, lo que se considera una cifra elevada, ya que suelen ser personas que padecen otras complicaciones en sus organismos. La edad promedio de los trasplantados es 45 o 50 años, pero se realizan cirugías pacientes de todas las edades.

Si se compara la tarea efectuada en Uruguay con los estándares internacionales, los parámetros son similares en torno a sobrevida, cantidad de reoperaciones requeridas y capacidad de retrasplantes que puedan ser necesarios. El equipo multidisciplinario que actualmente se desempeña trabaja en forma mancomunada desde hace 20 años y que aúna a profesionales no solo del Hospital Militar, sino también del Hospital de Clínicas y de Facultad de Medicina, lo que es concebido como un factor fundamental, ya que no solo se trata de salvar vidas, sino también de formar recursos humanos calificados.

Gerona insistió en la importancia de contar con el programa en el país, ya que recién en 1994 los uruguayos lograron acceder a un trasplante, pero debían viajar a Argentina, con todo lo que eso implicaba. Además, solo se practicaban un máximo de siete procedimientos al año. Desde hace 10 años esa realidad cambió radicalmente y se duplicaron los trasplantados.

Corresponde señalar también, que el proceso post operatorio se complementa y enriquece desde el punto de vista humano y afectivo, en la medida que se mantiene el contacto del paciente con los equipos de atención, desde el facultativo más encumbrado hasta el operario que cumple una función de servicio que es de vital importancia. Puede constatarse esa relación de fraternidad, en la medida que el trasplantado recurre nuevamente a consulta, controles, procedimientos varios, y vuelve a estar en contacto con los integrantes del equipo de atención.

También recibimos atención psicológica, brindada por profesionales del área, que nos permite manifestar inquietudes, temores y sentimientos que hacen al momento vivido. Los trasplantados, contamos además con la Comunidad de Trasplantados Hepáticos, que a través de su página web nos mantiene informados sobre temas diversos referidos a la salud, y formamos parte de la ATRAHE, la Asociación de Trasplantados Hepáticos. Se trata de una sociedad civil sin fines de lucro, integrada también por personal médico del programa, la cual, además de mantener los vínculos entre todas las partes, cumpla una importante función social, por ejemplo, proveyendo de alojamiento a pacientes del interior que llegan a la capital a recibir atención.

Mensaje de la Comunidad de Trasplantados Hepáticos

Reflexiones Finales

El de la salud pública es, seguramente, de los que mayor sensibilidad genera en el conjunto de la sociedad. En efecto, contar con acceso a la mejor asistencia, está entre los factores que más inciden en los indicadores de población y calidad de vida, tal el caso del Índice de Desarrollo Humano (IDH).

Sin desconocer las enormes carencias existentes, fundamentalmente cuando se efectúa una mirada desde las paupérrimas posibilidades de acceso a los servicios de salud para los sectores más vulnerables y de menores recursos, no debe dejarse de lado la consideración de las fortalezas con los que cuenta el sistema de salud uruguayo.

Todo lo que concierne al proceso del trasplante de órganos, tejidos, células, etc., y la variada y compleja logística que el mismo conlleva, es un claro ejemplo de lo antedicho. La valoración cobra mayor relevancia si se la compara con otras realidades.

Particularmente pueden puntualizarse:

• El acceso gratuito a todo el proceso de la intervención
• La fortaleza de la normativa legal que rige el funcionamiento del mismo
• La existencia de la infraestructura adecuada para la realización de tales procedimientos
• La existencia de un sistema público de salud que brinda garantías
• El nivel de formación profesional del personal que integra los equipos médicos, lo cual involucra también a todo lo que refiere a la educación pública y, más específicamente, a la solidez formativa de nuestra Universidad de la República

A su vez, el análisis del tema, nos lleva a la valoración de la capacidad constructora de valores de nuestra sociedad, concebida como un plus que se relaciona con toda nuestra tradición histórico cultural. A ese respecto corresponde destacar:

-La importancia de la existencia de un sistema educativo que impacta en el desarrollo científico, como se ha dicho

-La capacidad del sistema político para consolidar logros que hacen a la calidad de vida de la población. Como se indicara, este proceso en particular, se dio a lo largo de más de cinco décadas, en las cuales el país vivió bajo égidas de signo político muy diferentes, no obstante lo cual, el interés por su promoción y consolidación se mantuvo, consolidándolo como una verdadera política de Estado

-De fundamental importancia, la participación y el compromiso de la comunidad para transformarse en protagonista y empoderarse del tema. Como todas las cosas trascendentes, es la presencia del colectivo, de los “hacedores” de la realidad, lo que garantiza la solidez de los logros.

Sin dudas que estamos ante un proceso de evolución y superaciones permanentes, lo cual exige la constante actualización, capacitación, intercambio de experiencias e iniciativas que garanticen la permanencia. En ese sentido, las reuniones y foros permanentes que realizan los profesionales de las distintas áreas involucradas, dan crédito al cumplimiento de esa condición esencial. Igualmente, es de orden y estricta justicia reconocer que el camino recorrido no es para nada menor, y nos permite posicionarnos de la mejor manera de cara al futuro.

Quienes tenemos la fortuna de poder estar un rato más en este mundo, gracias a toda esa inmensa tarea, no podemos menos que estar al frente del reconocimiento, el agradecimiento y el estímulo para la continuidad de la misma y difundir de la forma que esté a nuestro alcance, los valores que hemos percibido y recibido.

Material consultado para el presente artículo

Sobre costos y procedimientos en el mundo

National Institutes of Health

https://medicalfuturit.com

https://pubmed.nebr.nih.gov

Ley 18.968 de Trasplante de Órganos en Uruguay

Trasplante Hepático en Uruguay/www.gub.uy

Norma de cobertura de trasplante hepático/Fondo Nacional de Recursos

Programa de Trasplante Hepático en Uruguay/Publicación de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas (DNSFFAA)